Autour de l’appareil digestif

Les troubles du système digestif font-ils partie des symptômes qui apparaissent dans les cinq premières années de la maladie, peuvent-ils se déclarer plus
tard ?

Les symptômes digestifs peuvent être les premiers à être présents, avant même que la sclérodermie ne soit diagnostiquée. Par exemple, des patients peuvent avoir été opérés pour un reflux gastro-œsophagien et cela n’a pas marché, c’est alors que l’on découvre une sclérodermie. D’autre part, certains patients vont développer très tardivement, après 10 ou 15 ans, certains symptômes qui apparaissent très tôt en général, comme la pseudo-obstruction chronique (constipation, puis fortes diarrhées). L’atteinte ano-rectale quand à elle, est plutôt tardive. C’est pour cette raison qu’il est important de poser toujours les mêmes questions aux patients qui sont suivis pour la sclérodermie depuis plusieurs années.

Que faire en cas de brûlures d’estomac ou de l’œsophage ?

Les douleurs épigastriques (au creux de l’estomac), les liquides acides dans la bouche, le reflux gastro-œsophagien sont des conséquences classiques de la sclérodermie. Avec les traitements (Mopral°, Motilium°, et hygiène alimentaire) adaptés, il est évident que les choses vont mieux et on voit beaucoup moins des ulcères au niveau du bas de l’œsophage. Il n’y a pas de raison pour que cela ne se stabilise pas. Il existe une intervention sur l’œsophage pour améliorer la continence, mais elle est très difficile quand la sclérodermie est en cause. Les traitements anti-acides permettent d’améliorer généralement la situation sans que l’opération soit nécessaire.

Peut-on intervenir chirurgicalement sur le béance du cardia (entrée de l’estomac) ?

Oui , cela est techniquement possible, soit par une intervention chirurgicale classique, soit sous cœlioscopie, soit par voie endoscopique. Mais, il faut savoir que cette opération consiste à fermer le cardia par une suture qui plie l’estomac autour de l’œsophage ; si la motricité de l’œsophage est normale, cela est très efficace sur le reflux, mais si (comme c’est le cas dans la sclérodermie) la motricité est insuffisante voire absente, il y a un risque d’obstruction et donc de gêne à la descente du bol alimentaire. C’est la raison pour laquelle la majorité des spécialistes considèrent que la chirurgie du cardia est contre-indiquée chez les sclérodermiques

Avec une sclérodermie, peut-il y avoir une Cirrhose Primitive Biliaire associée ?

Concernant l’association d’une CBP à une sclérodermie localisée, les chiffres très faibles. On peut se demander s’il ne s’agit pas d’une coïncidence. En tous cas si au cours de la sclérodermie localisée on connaît des manifestations auto-immunes diverses, il faut rappeler que l’évolution vers ou l’association avec une forme systémique de sclérodermie est rare. La fréquence d’association d’une morphée et d’une sclérodermie systémique est de l’ordre de 1 cas sur 700, selon la plus grande étude publiée.

La cirrhose biliaire primitive (CBP) fait partie des maladies auto-immunes, dont on connaît l’association possible avec la sclérodermie systémique. Le nom de « syndrome de Reynolds » a même été donné à cette situation clinique particulière. Bien que rare, c’est une occurrence classique, qui concerne environ 5% à 7% des sclérodermies systémiques.

Comment se fait le diagnostic ? Dans le cas où il y a une suspicion, il est nécessaire de mettre en place une surveillance avec des analyses régulières du bilan hépatique et une surveillance annuelle, le diagnostic peut nécessiter une IRM hépatique, voire une biopsie du foie.
Dans le cas où l’hépatologue consulté ne connaît pas la sclérodermie, que faire ? Il faut alors, mettre en relation le médecin qui suit régulièrement le malade et qui connaît la maladie avec l’hépatologue. Dans une maladie protéiforme comme la sclérodermie, les approches multi-disciplinaires sont fondamentales.

A l’heure actuelle nous ne disposons pas d’un traitement unique utilisable pour guérir ces maladies, mais la sclérodermie a des traitements connus, et la CBP peut bénéficier de traitements spécifiques, parmi lesquels l’acide ursodésoxycholique.

Que faire en cas de constipation ?

La fréquence normale des selles est entre 2 par jour et 2 par semaine. La sclérodermie systémique ralentit souvent le transit. Les moyens disponibles pour corriger cela incluent :

– les « ballasts », éléments alimentaires capables de donner à l’intestin des résidus non digérables qui facilitent la motricité du côlon et tendent à donner des selles plus molles et abondantes : mucilages (ex. Spagulax° 1 à 2 sachets par jour) et son de blé (sous forme quelconque, ce qui compte c’est la dose : 5 à 10 grammes par jour).

– le polyéthylène glycol ou macrogol, macromolécule utilisée pour préparation des endoscopies coliques qui existe en petits sachets (TransiPEG°, Forlax°, etc…) et  attire de l’eau dans les selles de façon atoxique pour l’intestin.

– les produits qui augmentent la motricité de l’intestin comprennent la trimébutine, l’érythromycine à petite dose, la pyridostigmine et d’autres prokinétiques: à prescrire par un médecin.

– les autres laxatifs sont à déconseiller, car ils sont souvent irritants.

Que faire en cas de diarrhée chronique ?

Elle doit faire suspecter une atteinte intestinale. Elle est le plus souvent due à un syndrome de malabsorption en rapport avec une pullulation microbienne. De fait, une consultation avec un médecin est nécessaire avec : analyses, manométrie de l’intestin grêle, mesure de l’atteinte conditionnant le traitement.

D’où viennent les douleurs abdominales ?

Cela peut avoir des origines différentes comme des spasmes coliques, des épreintes, des douleurs liées aux troubles du transit , des douleurs nerveuses, etc.., il faut aller consulter le médecin, lui décrire tous les symptômes, faire un bilan et savoir à quoi correspondent les manifestations.

Qu’est-ce que l’estomac pastèque ?

L’estomac pastèque est bien connu dans la sclérodermie systémique : il s’agit de dilatations des petits vaisseaux de la muqueuse de l’intérieur de l’estomac ; il est à l’origine de saignements et d’anémie. On peut procurer des suppléments de fer pour permettre à la moelle de compenser ; un traitement endoscopique par laser permet de coaguler les vaisseaux qui saignent.

Comment expliquez vous l’incontinence anale ?

Elle est due à une incompétence des sphincters qui contrôlent l’évacuation des selles ? L’examen qui permet d’apprécier l’atteinte anale est la manométrie ano-rectale. La rééducation par biofeedback est le plus souvent efficace. Il en est de même pour l’incontinence urinaire.

Qu’est-ce qu’une manométrie de l’intestin grêle ?

Enregistrement de l’activité de l’intestin grêle sur 5 heures ou 24 heures, non douloureux. Un petit tube qui passe par la gorge jusqu’à l’intestin après anesthésie des fosses nasales et de la gorge.

En quoi consiste le traitement par neurostimulateur pour incontinence anale ?

il y a 2 types de neuromodulation :

– la neuromodulation cutanée au niveau de la jambe (nommée TENS), de réalisation facile, stimulateur externe raccordé à 2 électrodes cutanées autocollantes, mais non encore validée dans la prise en charge de l’incontinence anale, mais « réalisable ».

-la neuromodulation des racines sacrées, validée , et qui repose sur un stimulateur implantée au niveau de la fesse raccordé à une électrode trans sacrum : cela se réalise en 2 temps au bloc opératoire. Le 1er temps étant un test de 3 semaines pour juger l’efficacité avant implantation définitive. ce dispositif nécessite une évaluation fonctionnelle précise et une validation par une réunion multidisciplinaire ( Haute Autorité de Santé 2009).

Quelle est l’atteinte de l’œsophage ?

L’œsophage est paralysé dans sa moitié inférieure par la sclérodermie, d’où un reflux de liquide de l’estomac vers l’œsophage et la bouche qui peut donner une inflammation (œsophagite) voire des ulcères œsophagiens, lesquels peuvent se compliquer de rétrécissement (sténose) qui provoque une gêne à la déglutition (dysphagie) notamment pour les solides comme le pain, la viande. L’endoscopie montre bien ces lésions et débouche sur des traitements anti-acide et anti-reflux qui sont généralement efficaces.

Existe-t-il un blocage de l’estomac dans la sclérodermie ?

Un blocage de l’estomac est très rare au cours de la sclérodermie ; on sait que celle–ci peut ralentir les mouvements de l’estomac (bradygastrie), mais le plus souvent les aliments arrivent à passer. Il faut donc évoquer une possible complication et en particulier la formation d’un tas de débris alimentaires compactés appelé bezoar. Cela forme une plus ou moins grosse boule dans l’estomac qui bloque sa fonction et peut empêcher le passage des aliments. Je crois donc justifié de faire, soit une endoscopie, soit une radiographie de l’estomac pour chercher une telle anomalie (l’endoscopie a l’avantage de décrire aussi si l’estomac présente un ulcère, des télangiectasies ou autre chose, et de voir directement quelle est sa mobilité). Pour la bradygastrie l’augmentation des doses de motilium ou l’adjonction d’un autre prokinétique (métoclopramide, trimébutine, érythromycine, pyridostigmine) sont possibles.

Quel régime alimentaire adopter ?

Du point de vue intestinal, compte tenu des carences en nutriments, oligo-éléments et vitamines, il faut prévenir la dénutrition en association avec les médicaments. Un suivi par un médecin et une diététicienne est indispensable.

Le manque d’appétit est souvent pris au sérieux dans la sclérodermie car il peut entraîner une dénutrition et il faut rester vigilant. Essayez de fractionner vos repas en plusieurs prises et en petites quantités pour ne pas surcharger l’estomac. Varier vos menus, manger ce qui peut vous faire plaisir. Compte tenu que la contractilité est moins bonne, vous pouvez aussi utiliser les médicaments comme le dompéridone ou l’érythromycine qui, bien qu’étant antibiotique, a un rôle pour aider à la propulsion du bol alimentaire.

Il faut privilégier les régimes riches en fibres, mais sans excès pour éviter les gaz. Le mieux est de manger de tout mais avec modération, en quantité équilibrée. Il existe des phénomènes de mode dans l’alimentation, sans lactose, sans gluten, sans fructose, sans FODMAPs (hydrates de carbone à chaîne courte)… Derrière ces comportements alimentaires se cache souvent une dimension psychologique ; une étude a démontré que 50% des personnes dites intolérantes au lactose ne le sont pas, cependant ce sont ces personnes qui somatisent le plus. Nous retrouvons ici la notion d’intéroception (beaucoup de personnes peuvent avoir des symptômes liés à l’alimentation, cela ne signifie pas pour autant que l’aliment soit responsable de ces symptômes, mais simplement ces personnes peuvent avoir un terrain d’hypersensibilité dans leur tube digestif et l’information qui arrive au cerveau par la périphérie est alors anormalement captée).

Comment gérer les problèmes de constipation suivie de diarrhée ?

L’atteinte digestive dans la sclérodermie est un vrai problème. La sclérodermie peut toucher le système nerveux autonome, qui commande en automatique les mouvements de l’intestin ; quand vous mangez, vous pensez à mastiquer et à avaler, puis vous oubliez la suite et ce qui se passe à l’intérieur repose sur cet automatisme.
Il y a dans l’estomac et intestin, un système qui fait avancer toute seule la digestion et les aliments avancent dans le circuit afin qu’ensuite, ils soient digérés et assimilés. Dans l’intestin, on vit en équilibre avec des millions de microbes, appelés  » la flore intestinale  » qui travaille avec notre organisme à la digestion. Cet équilibre est relativement fragile et si le mouvement de l’intestin n’est pas correct, les microbes profitent de la stagnation du liquides dans l’intestin, ils prolifèrent et fabriquent du gaz.

Dans la sclérodermie, malheureusement, l’atteinte du système nerveux automatique fait que le transit de l’intestin avance moins vite, la progression des aliments dans l’intestin est ralentie par la sclérodermie. Certains microbes de la flore en profitent, pullulent et développent du gaz, provoquant des gonflements pouvant ballonner beaucoup les femmes sclérodermiques. Les gaz stagnent et on peut arriver à la sensation d’occlusion.
Ce phénomène se débloque ensuite et peut alterner avec des épisodes de diarrhées, où au contraire, les selles sont très liquides et, comme le système de continence avec la contraction du sphincter de l’anus est quelquefois déficient, les sclérodermiques ont beaucoup de mal à retenir leurs selles et cela peut représenter un vrai handicap.
Pour pallier le ralentissement du mouvement de l’intestin, on peut donner des médicaments appelés : pro kinétiques (dompéridone, trimébutine, Pyridostigmine, métoclopramide, érythromycine) et si tout cela ne suffit pas, il existe un médicament injectable : la somatostatine en injection sous la peau et qui fonctionne assez bien. Il faut l’injecter une à deux fois par jour, et cela relance le mouvement de l’intestin et permet que la digestion se fasse à nouveau, que le ventre soit moins gonflé et le transit plus normal.
A l’opposé, quand c’est la diarrhée qui s’installe, il y a un médicament très connu : imodium (nom chimique : lopéramide) qui permet de densifier les selles et de limiter la diarrhée et, une fois la consistance meilleure, la retenue peut-être facilitée.
Il faut donc arriver à jongler entre les différents médicaments en fonction de la situation : gaz, constipation ou diarrhée. Quelquefois, lorsque la flore intestinale prend trop d’amplitude, qu’il y a une pullulation microbienne et trop de gaz, on peut prendre une séquence d’antibiotiques (metronidazole, norfloxacine, amoxicilline, rifaximine, etc.) plus ou moins spécifiques des germes anaérobies et alterner les antibiotiques avec des probiotiques (Ultra levure, etc.) qui permettent de remettre une bonne flore à la place de la mauvaise.
Malheureusement, les sclérodermiques qui ont des troubles digestifs ont parfois tendance à restreindre leur alimentation et manquent alors de vitamines, de protéines, de glucides, de lipides et arrivent à maigrir trop ; il faut essayer de les traiter en prescrivant des compléments alimentaires (Renutril, remboursé), et proposer une consultation avec un diététicien, un nutritionniste ou un gastro-entérologue pour aider à trouver le bon équilibre entre les médicaments et les compléments alimentaires.

Quels sont les examens à réaliser en cas d’atteintes des intestins ?

Prises de sang, examen d’imagerie, Breath test au lactose qui permet de souffler dans un petit tuyau avant et après la prise de glucose (sucre). Si la quantité de méthane contenue dans le gaz expiré est importante, cela peut être le signe d’une pullulation microbienne, d’une malabsorption, etc. Différents traitements peuvent être mis en place comme l’injection quotidienne de prokinétiques pour aider à la contractilité.

Quel est l’intérêt du massage abdominal ?

Les massages abdominaux sont pratiqués fréquemment dans le syndrome de l’intestin irritable, dans la colopathie fonctionnelle dans les douleurs abdominales, les ballonnements et dans les manifestations digestives de la colopathie. Il y a plusieurs effets bénéfiques à les pratiquer, notamment un effet relaxant, car le fait de toucher le ventre est une technique de relaxation en quelque sorte qui modifie l’intéroception (la façon dont on se perçoit). Par exemple, lorsque l’on est anxieux ou dépressif ou que l’on a une mauvaise image corporelle, toutes les informations qui vont arriver de notre corps (par la peau, les tendons, les muscles, les viscères…) vers notre cerveau, vont être mal interprétées par celui-ci. Le massage agit également sur le diaphragme, sur la composante pariétale de l’abdomen ce qui a un effet relaxant. Toutes ces techniques complémentaires ou alternatives peuvent modifier l’information qui va vers le cerveau et inversement la perception par le cerveau peut avoir un impact sur le ressenti physique. Ces techniques peuvent être très intéressantes surtout lorsque les médicaments ne donnent pas les résultats escomptés.

Le fait d’avoir un anneau gastrique peut-il être un inconvénient dans la sclérodermie notamment pour l’estomac et l’œsophage ?

Oui, car le but de cette technique est de réduire la taille de l’estomac. Cependant, il peut y avoir des personnes qui ont eu la pose d’un anneau gastrique alors qu’elles avaient à ce moment une sclérodermie infra-clinique (qui ne provoque pas de manifestations décelables lors de l’examen) ou qui ont développé une sclérodermie ultérieurement. Par ailleurs, il est arrivé que des personnes aient subi un montage antireflux dans le cadre d’un reflux gastro-œsophagien alors qu’elles étaient atteintes de sclérodermie. Ce type de situation ne devrait pas se produire, car dans le cas de cette intervention, il est nécessaire de procéder à diverses explorations (manométrie œsophagienne, PH-métrie œsophagienne, motricité, acidité, étudier la vidange de l’estomac…) et après seulement on propose une chirurgie.

Quels sont les effets secondaires des IPP à long terme ? Faut-il faire des des examens de contrôle régulièrement ?

Les IPP arrangent les symptômes de reflux, mais ils favorisent les pullulations microbiennes, on les associe alors souvent à un prokinétique qui accélère la digestion. Il faut essayer de donner la dose minimale efficace et contrôler par endoscopie pour voir si l’œsophage a cicatrisé, voire faire un enregistrement de l’acidité : est-ce que l’acidité est couverte complétement ? Ce n’est pas parce que l’on a pas d’œsophagite que l’on n’a pas de reflux.

Des études ont démontré cependant qu’il est possible de prendre des IPP au long cours dans le cas de reflux classiques, mais le problème, c’est que dans la sclérodermie, il existe une atteinte diffuse ce qui n’est pas anodin, car cela favorise les pullulations et il y a aussi d’autres complications comme l’ostéoporose. Il s’agit par conséquent de trouver un juste milieu. Le problème étant que les patients deviennent bien souvent IPP dépendants et qu’ils refluent dès qu’ils arrêtent les IPP d’autant plus si le reflux n’est pas traité, cela n’est pas bon non plus pour les poumons.

Il est préférable de les répartir en deux prises : matin et soir et de les prendre avant les repas. Théoriquement, un IPP doit couvrir 24 heures, ce qui n’est pas le cas pour les sclérodermiques, car nous sommes simplement dans une physiopathologie complètement différente du simple reflux classique. Parfois, on peut ajouter au moment du coucher des antihistaminiques H2 pour bloquer les récepteurs de l’histamine de type 2 qui jouent plus sur l’acidité nocturne. En principe, je donne toujours des IPP en double dose car je vois rarement des personnes qui ne supportent pas les IPP à 20 mg, souvent cela ne suffit pas, c’est soit 20 mg matin et soir, soit 40 mg matin et soir.