Questions de patients

Cet ouvrage répond aux multiples questions que se posent les patients comme leurs proches. Il fait un point complet sur les signes et l’évolution de la sclérodermie systémique, sur les différentes atteintes organiques qu’elle peut provoquer, sur les traitements et leurs indications.
Avec le soutien institutionnel de Pfizer.

L’Association des Sclérodermiques de France reçoit depuis de nombreuses années des questions directement posées par des patients, des conjoints ou des membres de famille de malade. Elles peuvent concerner tous les sujets ! Du plus spécifique et médical au plus banal. Notre objectif a été de tenter d’y répondre aussi directement que possible, sans tabou, sans éluder certains aspects difficiles de la maladie ni d’autres plus intimes. Après un travail de conception de l’ouvrage puis de recensement des questions, ces interrogations ont été classées par thème par Mme Dominique Godard et le Pr Yannick Allanore. Le travail a consisté ensuite à essayer d’obtenir les réponses les plus claires du Conseil scientifique de l’ASF, grâce à l’aide du Dr Patricia Thelliez, journaliste médicale. Nous vous livrons ici le fruit de ce travail collaboratif. Nous espérons permettre ainsi à chacun d’y trouver une meilleure compréhension de la maladie, sa définition, son pronostic, sa prise en charge, en présentant les problèmes rencontrés qui peuvent parfois être graves, mais aussi les aspects plus bénins et communs de cette affection polymorphe.
Dominique Godard, Présidente de l’ASF
Pr Yannick Allanore, Service de rhumatologie A, Hôpital Cochin, Paris

PARTIE 1
SCLÉRODERMIE OU SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE ?

PARTIE 2
QUELS SONT LES ORGANES TOUCHÉS PAR LA SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE ?

PARTIE 3
COMMENT VIVRE AVEC UNE SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE ?

PARTIE 4
TRAVAIL ET DROITS SOCIAUX

PARTIE 5
LE SUIVI MÉDICAL, LES TRAITEMENTS, LES PERSPECTIVES

PARTIE 6
AMÉLIORER SA QUALITÉ DE VIE

Stop aux ulcérations

Bande dessinée sur la prévention et le traitement des ulcérations.
Avec le soutien institutionnel d’Actelion.

La sclérodermie et le travail

Plaquette et deux flyers sur les conséquences de la maladie au travail. Documentation réservée aux personnes en activité.
Avec le soutien de la Fondation Maladies Rares.

Vivre la sclérodermie au quotidien

La sclérodermie, quelle que soit sa forme, touche entre 10 000 à 15 000 personnes en France ; elle encore mal connue du milieu médical, même si les choses ont bien changées.
L’Association des Sclérodermiques de France a été créée en 1989 pour que chaque patient sclérodermique sache qu’il y a quelqu’un à l’écoute ayant les mêmes soucis et peut-être une
réponse aux angoisses, incertitudes et questions, avec un autre but essentiel : « aider la recherche pour pouvoir aider et soulager les malades »


En 20 ans d’existence, on voit que la prise en charge des malades a beaucoup changé, que des traitements qui permettent de mieux vivre et surtout plus longtemps sont apparus, mais il est évident que les personnes touchées par la sclérodermie, qui ont beaucoup de mal à vivre le quotidien, ont besoin d’aide.


De l’aide constituée par des moyens simples et pratiques qui permettent aux malades de garder leur autonomie, de poursuivre une activité relativement normale et de faire face aux problèmes de la vie de tous les jours.


Cette brochure est le résultat d’une collaboration entre l’association des patients sclérodermiques de Belgique qui a réalisé le premier fascicule et a autorisé l’ASF à faire la
version française, puis une collaboration entre les médecins, les ergothérapeutes. Elle regroupe le plus grand nombre d’informations possibles mais la liste n’est pas exhaustive.
Tous ces conseils pratiques sont applicables pour n’importe quel patient mais ne peuvent en aucun cas remplacer le traitement médicamenteux prescrit par les médecins. Ils peuvent être complémentaires au suivi médical.

La recherche médicale et les patients sclérodermiques

En tant que personnes atteintes de sclérodermie, nous sommes souvent appelées à répondre à des questionnaires, des sondages voire à participer à des protocoles pour des essais thérapeutiques.
Nous avons demandé au Professeur Yannick Allanore, Président d’EUSTAR, pourquoi il est important d’y répondre ou d’y participer.

EUSTAR est l’organisation européenne officielle des rhumatologues et a comme objectifs de mieux faire connaître la sclérodermie dans la population et auprès des médecins, l’amélioration de la recherche sur la sclérodermie orientée sur les patients et l’amélioration de l’assistance aux personnes atteintes de sclérodermie.

Prof. Yannick Allanore pourquoi est-il important que nous, patients sclérodermiques, répondions aux sondages ou questionnaires reçus régulièrement venant des centres hospitaliers ou des médecins ?

Cette maladie reste mal connue de la population générale et du corps médical et paramédical. Les informations la concernant sont souvent limitées par le faible nombre de participants et donc si l’on veut porter des messages clairs à tous les niveaux, malades et soignants, il nous faut des informations précises et justes.
Un autre point clé est l’hétérogénéité de la maladie, si l’on interroge uniquement un petit groupe, on s’expose fortement à un biais lié à l’échantillon interviewé. Pour dépasser ces limites, nous avons besoin d’obtenir des informations venant d’un grand nombre quitte ensuite à stratifier ces informations selon les durées de la maladie, âge ou autres caractéristiques, mais il est important de disposer d’un volume aussi grand que possible.
Sur les méthodes par sondage et questionnaire, il existe une très forte tendance à donner ou redonner la parole aux malades et après avoir analysé pendant de nombreuses années des tests biologiques ou des résultats d’examens complémentaires, se développent en rhumatologie beaucoup de travaux sur ce qui s’appelle en anglais les « patient-reported outcomes » qui pourrait se traduire par le « ressenti des malades ».  

Si un manque de réponse ne vous permet pas de clore une étude, que se passera-t-il ?

Si le nombre espéré, qui est en général estimé à l’aide de travaux antérieurs, n’est pas atteint, l’étude ne pourra pas donner la réponse espérée à la question posée. S’il s’agit d’un essai thérapeutique, tous les efforts fournis risquent d’être inutiles car la puissance de la réponse sera faible faute de participants et le résultat ne sera pas tranché. Donc on ne pourra pas répondre par exemple à la question de l’efficacité d’un traitement par rapport à son comparateur !

A propos des essais thérapeutiques, comment fonctionne une étude financée par une firme pharmaceutique ou par l’Union Européenne ?

Quel que soit le sponsor, il doit bâtir un protocole validé par des experts du domaine, obtenir un avis favorable d’un comité d’éthique puis il doit provisionner un budget pour une mise en place logistique (cahiers de recueil, outil internet, logiciels, centralisation d’examen…..) et humaine (infirmières, examinateurs), et il dédommage les centres hospitaliers des surcoûts engendrés (utilisation pour l’étude de moyens hospitaliers).
Les malades sont recrutés, répartis dans les bras de l’étude, idéalement après tirage au sort, puis ils sont suivis de près pour vérifier que la procédure n’engendre pas de risque (on est souvent, encore plus suivi que dans les soins courants lorsqu’on participe à un essai thérapeutique).
Une fois le nombre total de malades obtenu, il y a un travail de finalisation du recueil des paramètres qui peut prendre du temps puis une fois toutes les données disponibles, une analyse statistique est réalisée par une équipe indépendante pour définir si les objectifs sont remplis et communiquer les résultats.
Ces nombreuses étapes expliquent la durée incompressible à la réalisation d’un essai thérapeutique.

Si une personne souffre d’une sclérodermie sévère mais stable, peut-elle faire partie d’un protocole pour un essai médicamenteux ?

Chaque étude a des critères d’inclusion et d’exclusion différents selon ses objectifs. La question posée peut être sur le potentiel d’un produit à freiner, stopper, empêcher le développement de la fibrose de la peau.
Dans ces différents scénarios, les malades recrutés seront à des stades différents et à des durées de la maladie différentes, il y a donc des possibilités pour de nombreuses formes de la maladie. Il faut toutefois préciser qu’aujourd’hui la stratégie prédominante est plutôt d’essayer de trouver des produits pouvant freiner la progression et la dissémination de la fibrose de la peau ce qui conduit à inclure préférentiellement des formes cutanées diffuses dans les premières années d’évolution. Pour savoir si
l’on peut participer à une étude, il faut demander à l’investigateur principal ses critères d’inclusion et d’exclusion et analyser la situation du malade.
Cette démarche peut être faite auprès des investigateurs qui sont toujours disponibles pour étudier les possibilités de recrutement de malades.

Depuis quelques temps, les firmes pharmaceutiques s’intéressent aux maladies rares dont la sclérodermie. Que se passera-t-il si ces firmes pharmaceutiques n’obtiennent pas de résultats médicaux aux études financées ?

Il y a un grand intérêt pour la sclérodermie car en rhumatologie nous avons connu de grands progrès avec l’avènement des biothérapies qui ont changé le pronostic par exemple de la polyarthrite rhumatoïde.
Après avoir beaucoup investi sur les maladies fréquentes, des industriels s’intéressent aujourd’hui aux biothérapies sur les maladies rares car cela pourrait être un nouveau débouché pour leurs molécules et il y a de grandes attentes dans ce domaine.
De plus, comme nous connaissons et utilisons ces molécules dans d’autres indications, il y a une certaine confiance dans le développement de leur utilisation dans la sclérodermie. Par contre, ces industriels ont aussi essayé des produits dans le lupus par exemple, avec des études difficiles à faire ou à interpréter.

Si nous aboutissons au même résultat dans la sclérodermie avec des participations faibles aux études ou en n’identifiant pas des critères robustes pour ces études, il y a un risque, à court terme, que ces industriels changent de cible et s’orientent vers d’autres maladies inflammatoires et auto-immunes.

En conclusion, il est capital pour nous que les médecins et les firmes pharmaceutiques continuent à s’intéresser à notre cause. Sans quoi, dans peu de temps, nous n’aurons plus de nouveaux médicaments et de nouvelles recherches permettant d’améliorer les traitements de la sclérodermie.

Interview réalisée à la demande des trois associations francophones, suite à un atelier au Congrès mondial de Rome, où nous avons été confrontés au problème du manque de participation des malades aux projets et aux études et en espérant sensibiliser les adhérents/malades.
ASF (Association des Sclérodermiques de France).
ASS (Association Suisse des Sclérodermiques)
APSB (Association des Patients Sclérodermiques de Belgique)

L’évolution de la recherche

Quel chemin parcouru en vingt ans !

Une maladie inconnue et rebelle devient une vedette, avec de nombreuses recherches fondamentales et cliniques à travers le monde entier.


Le début : 1989

Quelques lignes dans les traités de médecine décrivaient une maladie mystérieuse, la sclérodermie. On considérait que c’est une hyperproduction de collagène, localisée ou généralisée, et on s’interrogeait sur ses liens avec les maladies auto-immunes (appelées alors les collagénoses, car on croyait qu’elles comportaient toutes une réaction anormale vis-à-vis du collagène)….

Un sous-groupe, le syndrome CREST (calcinoses, Raynaud, œsophage malade, sclérodactylie, télangiectasies) est décrit comme de meilleur pronostic. Dans les autres formes, la mortalité à 5 ans approchait 50%.

De nombreux essais empiriques avaient fait accréditer l’impression d’efficacité de la colchicine, de la D-pénicillamine, du facteur XIII, des corticoïdes, du kétotifène, des extraits insaponifiables de soja. Certains se lamentaient de l’arrêt de la triméthylcolchicine qui avait donné quelques améliorations.

La recherche naissante se focalisait au laboratoire sur la production de collagène par les fibroblastes, et en clinique sur le phénomène de Raynaud des doigts et du coeur.

L’efficacité de son traitement par dihydropyridines était juste démontrée et on commençait à prescrire la nifedipine (Adalate°) à doses croissantes. La prostacycline (PGI2) commençait à démontrer son efficacité dans le phénomène de Raynaud sévère.

Des perfusions abondantes de sérum salé enrichi en sulfate de magnésium (assauts liquidiens), des opérations pour améliorer l’irrigation des extrémités (sympathectomies) et des échanges plasmatiques étaient tentés.

Le rôle de la silice dans la genèse de la sclérodermie venait d’être démontré par les publications d’Erasmus sur les mineurs d’or à Johannesburg victimes de silicose + sclérodermie. On faisait des biopsies pulmonaires à thorax ouvert pour comprendre la sclérodermie pulmonaire et on la traitait par corticoïdes à fortes doses, sans succès. La capillaroscopie naissante décrivait les mégacapillaires au lit des ongles, et l’échographie faite pour l’atteinte cardiaque commençait à apprécier les pressions pulmonaires. Les grossesses étaient rares, risquées et fortement déconseillées.

Dix ans plus tard… 1999

Les publications sur la sclérodermie se multiplièrent, le chapitre correspondant dans le « traité de médecine » en vogue occupait six pages. L’atteinte des petits vaisseaux dans tous les territoires touchés était bien reconnue, les recherches en immunologie se précisaient. La classification américaine avait évolué et définissait les sclérodermies localisées et systémiques, ces dernières sous-classées en formes limitées, cutanées limitées et diffuses. La mortalité des formes diffuses était de 30% à 5 ans.

Les mécanismes de la sclérodermie étaient abordés par les chercheurs de diverses façons : les uns piochant les anomalies du système de défense (l’hypothèse immunologique) et notamment les auto-anticorps (l’hypothèse de l’autoimmunité croisée), d’autres la coexistence dans le corps de cellules étrangères (l’hypothèse du microchimérisme), d’autres les molécules de communication entre les globules blancs et les fibroblastes (l’hypothèse des chemokines).

Le lavage broncho-alvéolaire et le scanner avaient remplacé la biopsie pour étudier les poumons. Des publications établissaient le captopril comme nouveau traitement de la redoutable atteinte rénale, et de nouveaux médicaments des vaisseaux faisaient leur apparition : inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline (bosentan), inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildenafil), et on se rendait compte que la vieille et empirique trinitrine marchait via un médiateur naturel fondamental de l’endothélium des vaisseaux, le monoxyde d’azote (NO).

Des essais de traitement par chimiothérapies démarraient, soit à doses faibles (méthotrexate, cyclophosphamide), soit à fortes doses couplées à un rattrapage par autogreffe de moelle pour limiter la toxicité. L’hydroxychloroquine était plébiscitée par deux tiers des malades pour son efficacité sur les douleurs articulaires et son action favorable sur la sclérodermie en général. Les atteintes neuropsychiques, ORL, oculaires, sphinctériennes étaient découvertes. Certains traitements étaient abandonnés, soit pour inefficacité, soit pour leur coût excessif, soit pour toxicité : D-pénicillamine, corticoïdes à fortes doses, interféron gamma, photothérapie extracorporelle.

Les grossesses devenaient possibles quoique fort déconseillées. La kinésithérapie et l’ergothérapie se développaient. Le dépistage annuel de l’hypertension artérielle pulmonaire, complication redoutable de la sclérodermie, était mis en place avec l’aide de l’échocardiographie. L’atteinte microvasculaire de la sclérodermie était en vedette, et dans l’environnement les résines époxy et les solvants organiques rejoignaient la silice au banc des accusés (cette dernière n’étant actuellement que la seule à donner lieu à une indemnisation professionnelle). Les sites internet balbutiaient.

Puis en 2009…

La recherche foisonne et nous vivons la révolution génétique avec des méga-études sur des centaines, voire des milliers de patients dont les ADN sont passés au crible, pour trouver les gènes associés aux différentes formes de la sclérodermie.

De plus en plus, les malades bénéficient d’une prise en charge globale adaptée à leur forme de sclérodermie, très souvent couplée à une kinésithérapie et à des aides de vie ; en moyenne un patient atteint de sclérodermie localisée est vu régulièrement et traité par calcitriol per os ou corticoïdes locaux selon son atteinte ; la kinésithérapie est ajoutée. Les sclérodermies systémiques font l’objet d’un bilan annuel personnalisé avec bilan clinique, dépistage échocardiographique, biologie et épreuves fonctionnelles respiratoires notamment. La mortalité des formes systémiques diffuses s’est abaissée à 15% à 5 ans.

Les grossesses sont encadrées par des consultations multidisciplinaires et des réseaux de soins, elles font l’objet de traitements préventifs efficaces.

La panoplie des médicaments disponibles se monte à 9 inhibiteurs calciques dihydropyridines (Adalate° et autres), 13 inhibiteurs de l’enzyme de conversion (Lopril° et autres), 5 dérivés nitrés d’action courte ou longue, 3 inhibiteurs de l’endothéline (Tracleer° et autres), 2 inhibiteurs de la phosphodiestérase (Revatio° etc…), 2 prostacyclines, 5 inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral° etc) pour l’estomac, et de nombreux autres médicaments.

Les topiques utilisables pour le soin des ulcérations de peau se sont enrichis de colloïdes, de gels, d’acide hyaluronique, de pansements au charbon et de systèmes d’aspiration des débris nécrosés. Des recommandations sur le traitement des ulcérations digitales sont publiées, des actions d’information et d’éducation sont nombreuses, un passeport sclérodermie est publié et distribué gratuitement, de nombreux ouvrages répondent aux questions des patients qui vivent par ailleurs la révolution d’internet : sur la « Toile » se croisent les sites de l’ASF, du GFRS, de nombreux professionnels et de sociétés savantes qui délivrent des informations et répondent aux questions.

Et maintenant ?

La maladie est vraiment devenue vedette, connue et enseignée… plus dans ses formes systémiques que dans la forme localisée à la peau. De plus en plus de malades sont traités, notamment avec des vaso-dilatateurs, des inhibiteurs de la pompe à protons, des anti-inflammatoires, des immuno-modulateurs, avec en complément de plus en plus de kinésithérapie, d’éducation, de techniques bénéfiques pour la peau et les articulations. La prise en charge des organes profonds est plus performante : digestif, cœur, poumons, vaisseaux, reins. La mortalité à 5 ans a été abaissée de 50% à 10-15%. Les prises en charge médicale, professionnelle, sociale et aides de vie sont mieux mais encore perfectibles.


Les chercheurs sur la sclérodermie

La sclérodermie n’était pas il y a vingt ans une maladie-vedette à proprement parler, mais ce n’était pas une inconnue : un groupe dynamique de rhumatologues au sein de la puissante Association des Rhumatologues Américains (ARA puis ACR), mené par LeRoy et Medsger menait un travail de classification et de recherche clinique fondé sur l’étude de centaines de malades répartis sur l’ensemble des Etats-Unis.

Rhumatologue américail MEDSGER

Respectivement établis à Charleston et à Pittsburgh, ces deux sommités internationales ont longtemps dominé les publications mondiales et eu de nombreux élèves dont Virginia Steen, Kahaleh, et bien d’autres. LeRoy mourut subitement au cours d’une série de conférences sur la sclérodermie à Ancona, Italie en 2002.

Professeur Virginia Steen

Medsger fut invité à Paris par le GFRS en 2003 et Steen en 2007. Depuis vingt ans, une session annuelle du congrès de l’American College of Rheumatologists en octobre est le lieu de rassemblement et de présentation des experts internationaux sur la sclérodermie.

La découverte du score de peau revient au Docteur Rodnan, un autre élève de Medsger et celle du traitement des crises rénales par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion à Virginia Steen.

Professeur Carol BLACK (G.B.)

C’est à Pittsburgh que fut fondée la cohorte de plusieurs centaines de sclérodermiques suivis sur de nombreuses années qui permit de faire avancer la connaissance sur les différents sous-groupes de la maladie. Cette cohorte fut stoppée dans les années 2000 par le manque d’argent et par la montée envahissante de la paperasserie américaine qui exigeait un consentement éclairé de 70 pages pour chaque malade. Hildegarde Maricq (Charleston) fut la découvreuse de la capillaroscopie. Il faut citer aussi en Australie le Dr Barnett, auteur d’une célèbre classification et le Dr Carol Black du Royal Free Hospital de Londres, meneuse d’une très active équipe de recherche fondamentale et clinique.

Professeur Pierre GODEAU de Paris

En France, les spécialistes en médecine interne (notamment le Pr. Godeau   à Paris), en maladies vasculaires (Housset, Carpentier) et les rhumatologues notamment le Pr Menkès à Paris) furent à l’origine d’écoles médicales où leur activité de recherche et de soins fit naître de nombreuses vocations chez leurs élèves.

Professeur P. Carpentier (CHU Grenoble)

Le Groupe Français de Recherche sur la Sclérodermie en est issu, grâce aussi à la stimulation de l’A.S.F. D’abord groupe bénévole et informel il y a quinze ans, il est devenu une association structurée depuis six ans et rassemble chaque année au palais du Luxembourg (Paris) une centaine de participants.

Professeur Marco Matucci (Florence)

Dans les années 90 fut fondée l’EUSTAR, la section dédiée à la sclérodermie de la ligue européenne contre lles rhumatismes (EULAR) sous l’impulsion et la présidence du Pr Marco Matucci (Florence) qui est encore aujourd’hui en pleine activité, rassemblant à chaque congrès plusieurs centaines de spécialistes issus d’une cinquantaine de pays et promouvant un enseignement médical ainsi qu’une recherche collaborative sur toute l’Europe.

Professeur A. Tyndall
Professeur A. Kahan (Paris)

Des noms doivent être cités : Ulf Müller-Ladner , Gabriela Riemekasten, et Thomas Krieg en Allemagne, Lazlo Czirjak en Hongrie, Jablonska en Pologne, Chris Denton en Angleterre,Bombardieri, Scorza et Gabrielli en Italie, Van den Hoogen aux Pays-Bas, Frédéric Houssiau et Elie Cogan, en Belgique, les frères Distler et Alan Tyndall en Suisse,André Kahan, Yannick Allanore, Jérôme Avouac, Olivier Blétry, Olivier Meyer et Luc Mouthon en France…

Tous ces chercheurs ont initié, animé et publié de nombreux programmes de recherches, enthousiasmé de nombreux élèves et soigné de très nombreux malades. Grâce à eux et à plein d’autres, nous pouvons dire actuellement que la sclérodermie est de moins en moins une maladie orpheline, car le nombre de publications à son sujet augmente de façon impressionnante.

Selon la base de données Pubmed qui répertorie de façon exhaustive l’ensemble des articles publiés dans les principales revues mondiales sérieuses de recherche médicale, les « papiers » ayant pour thème la sclérodermie sortent au rythme de plusieurs centaines par an, au total la base Pubmed recense depuis sa création 26 931 articles médicaux sur le sujet « scleroderma ». Le nombre de chercheurs dans ce domaine est exponentiel. Le nombre des laboratoires ayant pour thème de recherche la sclérodermie a triplé depuis dix ans.

Au total, la sclérodermie est devenue en vingt ans, grâce à la mobilisation de très nombreux chercheurs, laboratoires, instituts de recherche et l’investissement de beaucoup d’argent, une maladie mieux connue et mieux traitée, mais dans laquelle, bien entendu, beaucoup reste à faire.

Professeur Jean Cabane (à la retraite) – Service de Médecine Interne – Hôpital Saint Antoine – Paris

Pièce de théâtre, à Simandres : 20 et 21 mars

Comme chaque année la troupe « Les copains à bord » nous présentera sa nouvelle pièce à la salle des Pachottes à Simandres : « Surprise, surprise »

Imaginez recevoir un cadeau, pour le moins envahissant, le jour de votre anniversaire. Cela peut être, soit très bien, soit très embarrassant ! Pour Alain c’est la deuxième solution qui l’attend !! Cet homme déjà “comblé” par une épouse aimante, un beau-père sarcastique, une belle sœur venue épancher ses amours déçus avec un footballeur, une domestique autoritaire et caractérielle et la meilleure amie de sa dulcinée, un peu nymphomane, va vivre une journée inoubliable !  Tout est réuni pour un délicieux moment, et si ce n’est pour lui, au moins pour le public !! Et au fait … bon anniversaire Alain !

Réservations auprès d’Angeline : 06 87 65 20 81

Autour de la maladie

La sclérodermie est-elle une maladie héréditaire et/ou génétique ?

L’hérédité génétique et le facteur familial, en valeur absolue, n’est pas d’un risque élevé (inférieur à 1 %), mais les causes du facteur familial sont multiples (génétiques, mais aussi de par l’environnement partagé) .

Probablement oui, mais actuellement il n’existe qu’un faisceau de preuves et pas de certitude absolue.

En effet : 1°) La fréquence des formes familiales de sclérodermie est très faible de l’ordre de 1 à 2% alors que dans d’autres maladies voisines comme le lupus c’est 10%. Néanmoins, on retrouve de temps en temps dans la famille des sclérodermiques, des personnes atteintes d’autres maladies auto-immunes

2°) Certaines patientes évoluent dans leur vie de façon singulière et font des connectivites successives, par exemple lupus puis sclérodermie, dermatomyosite puis sclérodermie, etc. comme s’il y avait un déterminant génétique commun à toutes ces maladies.

3°) Il y a une tribu d’indiens en Amérique où la fréquence de la sclérodermie est 25 fois plus forte que dans la population standard

4°) Aucun lien entre la sclérodermie et les groupes sanguins n’a été mis définitivement en évidence jusqu’ici. Il y aurait donc seulement une prédisposition génétique, mais ce n’est pas retrouvé dans toutes les populations. Elle existe, mais elle n’est pas aussi forte qu’on peut le croire

L’anémie peut-elle être une conséquence de la sclérodermie ?

L’anémie par manque de fer peut parfaitement être la conséquence de la sclérodermie et même parfois révéler la maladie. Elle résulte du saignement digestif au niveau de l’œsophage, de l’estomac ou de l’intestin. Dans la sclérodermie, on connaît bien les dilatations des petits vaisseaux de la peau qu’on appelle télangiectasies. Il peut y avoir également des télangiectasies internes, dans le tube digestif, entraînant la perte de sang et de fer. La moelle des os a besoin de fer pour fabriquer de nouveaux globules rouges. Si elle en manque à cause des saignements digestifs qui font perdre du fer, elle fabrique des globules trop petits et pas assez chargés en hémoglobine, c’est l’anémie ferriprive.

Existe-t-il une sclérodermie sans anticorps ?

Les anticorps font défaut dans un quart des sclérodermies authentiques. Si la peau est sclérodermique et l’intestin atteint de troubles moteurs caractéristiques, c’est très probablement le bon diagnostic. Les anticorps ne suffisent pas au diagnostic. Il faut aussi que le médecin constate une peau sèche et épaissie et les autres manifestations caractéristiques de la sclérodermie. Il existe dans la sclérodermie une forme rare : des malades qui n’ont pas d’atteinte de la peau. Mais ils ont une atteinte typique des organes internes du corps. Donc la biologie n’est que d’un faible appoint diagnostique.

Les anticorps ne sont que des marqueurs de la tendance d’une personne à faire des réactions auto-immunes, ils n’ont pas d’action directe sur les tissus. Ne pas en avoir n’implique pas forcément une maladie moins grave.

La sclérodermie a-t-elle des conséquences sur l’audition ?

Effectivement, on constate plus souvent que chez les non-sclérodermiques des problèmes d’oreilles internes chez les patients atteints de sclérodermie : baisse d’audition globale ou prédominante sur certaines fréquences (hypoacousie), troubles de l’équilibre (vertiges) et bruits sifflants ou ronflants plus ou moins continus dans les oreilles (acouphènes). L’atteinte des petits vaisseaux des oreilles est probablement en cause, mais nous ne disposons aujourd’hui d’aucune étude quant au traitement de celle-ci. Les traitements ORL standard et les appareillages sont donc possibles. Parmi les médicaments, on a peu de produits suspects d’être coupables de ces problèmes d’oreilles ; le Plaquénil ne donne qu’exceptionnellement ce type d’effets indésirables, de même que les autres traitements (à noter cependant que certains antibiotiques, les aminosides, ont une toxicité ORL connue en cas d’utilisation prolongée).

Peut-on encore parler de CREST syndrome avec une apparition de fibrose pulmonaire ?

Non, en principe le CREST ne comporte pas de fibrose pulmonaire. On tend à abandonner le cadre clinique CREST  pour la nouvelle classification qui est plus fiable. En effet, on s’est aperçu que les calcinoses peuvent s’observer dans tous les cadres de sclérodermies, il en est de même pour les télangectasies, donc ces éléments ne sont pas de bons descripteurs des formes variées de la maladie.

L’évolution du CREST (appelé sclérodermie systémique limitée) est une évolution longue et dont le terme n’est pas facile à fixer, car certains malades voient leur sclérodermie se calmer et s’éteindre au bout d’une dizaine d’années (ils gardent évidemment les séquelles cutanées, articulaires, tendineuses, osseuses, les calcinoses, etc. qu’ils ont accumulés durant leur maladie), mais certains autres moins chanceux continuent à voir leur  sclérodermie produire des problèmes.

Les médecins ont longtemps considéré que la  sclérodermie systémique limitée ne posait que des problèmes fonctionnels et que le pronostic vital n’était pas en jeu chez ces malades ; puis ils se sont rendus compte que l’hypertension pulmonaire (HTAP) pouvait apparaître tardivement (entre la cinquième et la quinzième année en gros) et poser des problèmes graves.

Donc le pronostic dépend de la surveillance et il est maintenant recommandé de faire aux patients atteints de sclérodermie systémique limitée une échographie cardiaque annuelle comme à toutes les autres sclérodermies systémiques de façon à dépister une HTAP précocement et à la traiter le cas échéant. Il y a aussi l’atteinte digestive qui peut évoluer lentement et les patients ont régulièrement des problèmes de reflux œsophagien imposant un traitement anti-acide, et parfois davantage de problèmes digestifs, voire urinaires ou autres.

On s’intéresse donc au pronostic à long terme des  sclérodermies systémiques limitées et on a beaucoup de surveillance et de traitements à proposer à ces malades pour améliorer leur état de santé.

Cet accompagnement se fait durant des années parce que la sclérodermie systémique limitée (anciennement dénommée CREST) est chronique et difficile à gérer, notamment au niveau des séquelles des mains qu’elle provoque.

La fatigue est intense et permanente dans la sclérodermie, que peut-on faire pour lutter contre elle ?

Tous les sclérodermiques du monde entier indiquent qu’ils ressentent de très nombreux coups de pompe. La fatigue est fréquente dans la sclérodermie comme dans beaucoup d’autres maladies, notamment celles du système immunitaire.

Il y a très peu de maladies qui ne donnent pas de fatigue. Il est donc difficile pour un médecin de diagnostiquer une maladie pour une fatigue isolée. La fatigue est une conséquence de l’activation du système immunitaire. Il arrive souvent des poussées de fatigue, qui peuvent durer très longtemps. (ex : le syndrome de fatigue chronique qui peut être associé à la fibromyalgie – douleurs senties dans certains endroits du corps). Souvent associées la sclérodermie et la fibromyalgie comme avec les maladies auto-immunes, c’est une association, mais par une conséquence.

Il faut comprendre que la capacité de travail est réduite, car le corps est occupé à lutter contre une maladie et les organes ne fonctionnent plus à 100 %. De petits temps de repos sont alors bénéfiques et il est parfois utile pour se défatiguer d’avoir un exercice physique de faible intensité (la marche ou la natation par exemple).

Il faut toutefois faire attention au repos excessif au lit qui ne peut qu’aggraver cet état de fatigue. Il faut aussi dire que la fatigue est une sensation non spécifique que l’on peut observer dans n’importe quelle maladie, mais qui est très souvent la conséquence d’une angoisse ou d’une dépression. Pas de traitement miracle sauf s’il y a une anémie.

Une guérison totale est-elle possible ?

Les cas de guérison totale sont connus, mais ils sont rares (entre 1% et 5%). En effet, ils sont définis de façon rigoureuse comme la disparition totale et définitive de tous les signes de la maladie y compris la sclérose de la peau, les troubles trophiques et le reste, même les auto-anticorps. Ce qui est beaucoup plus fréquent, c’est la rémission de la maladie avec arrêt de progression de la sclérose de peau, amélioration du Raynaud, assouplissement des doigts, et stabilisation des signes digestifs et respiratoires sous traitement. Plus de la moitié des sclérodermiques sont dans ce cas avec les traitements actuels. Cela ne veut pas dire qu’ils sont lâchés dans la nature ! On les suit régulièrement et ils font l’objet d’un bilan annuel adapté à leur maladie. Nous voyons beaucoup de ces malades dont les bilans sont bons, identiques d’une année sur l’autre.

Rapport entre lymphome et sclérodermie ?

Le lymphome est une prolifération d’une famille de globules blancs issus de la lymphe et des ganglions, d’ou leur nom “lymphocytes”. C’est une maladie difficile à traiter, certains lymphomes sont sensibles à la chimiothérapie, d’autres moins. De nouveaux traitements par anticorps sont apparus récemment dans ce domaine, mais ils ne concernent qu’une partie des lymphomes. L’association d’une sclérodermie à un lymphome est rare mais bien connue ; on sait qu’il y a une petite augmentation des cancers au cours de la sclérodermie, quel qu’en soit le type. Évidemment c’est une association qui peut être difficile à traiter et c’est pour les malades qui en sont atteints un risque supplémentaire d’amaigrissement et d’affaiblissement. Les traitements des lymphomes sont généralement bien tolérés, mais les corticoides qui en font partie doivent faire l’objet d’une surveillance particulière vis-à-vis de la fonction rénale. Ceci ne contre-indique pas les traitements anti-douleur ou anti-dépresseurs ou autres selon l’état de la malade.

Dans le cadre d’une sclérodermie, peut-on utiliser du Nasonex, qui est un corticoîde local ? Et si le rhinofluimicil et le rhinotrophile, qui sont des vasoconstricteurs locaux locaux, conviennent également ?

Pas de problème pour les corticoïdes locaux ; par contre, il vaut mieux éviter les vasoconstricteurs, qui peuvent, si on en prend trop, donner une hypertension ou des problèmes d’irrigation des extrémités, qu’on sait assez critique chez les sclérodermiques.

Dans la sclérodermie, on comprend qu’il faut surveiller sa tension, doit-on le faire de manière récurrente (sans que cela ne tourne à l’obsession) ?

Nos collègues spécialistes de l’hypertension artérielle nous apprennent aujourd’hui que la pression artérielle que l’on mesure au lit du patient ou dans un box de consultation, n’a pas grande valeur Ceci serait dû au phénomène “blouse blanche” (qu’on explique mal !) qui produit une élévation de la pression artérielle en présence du médecin
Les deux moyens de prise de tension artérielle de manière objective, c’est-à-dire avec des chiffres corrects sont :

  • La MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle) à l’aide d’un enregistrement de pression artérielle qui, avec un brassard posé autour du bras va permettre d’avoir une pression dans la durée (mesure toutes les minutes par exemple) et dans la vraie vie du patient.
  • Le deuxième moyen, c’est l’auto-mesure de la pression artérielle (encore faut-il qu’elle soit bien faite !) au bras et non au poignet, en s’assurant que le brassard est à la hauteur du cœur : trois mesures au repos le matin et trois mesures au repos le soir à des heures comparables, mesures reportées dans un cahier, ce qui permet d’interpréter les différents chiffres.

On ne doit pas demander à tous les patients sclérodermiques de faire cette auto-mesure de la pression, mais seulement dans les formes diffuses et particulièrement dans le cas de risque de crise rénale, surtout s’il y a eu des signes précédents : une tension trop élevée à la consultation (limite supérieure de la pression artérielle normale : 140 mm de mercure pour la pression systolique, 90 pour la diastolique) ; la prescription de cet appareil d’auto-mesure peut être faite par le médecin, mais en précisant que c’est un appareil non remboursé par la sécurité sociale et dont le coût est relativement élevé (de l’ordre de 50 à 90 euros). C’est un élément très utile aujourd’hui.

Est-ce que je dois continuer à faire le suivi et le bilan annuel ?

Oui, il faut faire le bilan tous les ans pour pouvoir intervenir si nécessaire. Il est arrivé qu’un patient en rémission pendant plusieurs années (sclérodermie totalement contrôlée), présente ensuite une HTAP. Nous avons donc pu agir très vite et prendre en charge cette nouvelle atteinte à un stade débutant, plus sensible aux traitements. Il est important de savoir que, même si la maladie est contrôlée, elle reste dans l’organisme et l’HTAP peut apparaître après 10 ans ou même 20 ans d’évolution lente. Donc, il faut continuer le dépistage et le suivi de la sclérodermie par le bilan annuel.

Que sont les calcinoses ?

Ce sont de petits dépôts de calcium, comme des petits cailloux, qui peuvent se situer n’importe où sur le malade atteint de sclérodermie. Le plus souvent, c’est autour des articulations et principalement autour des doigts, mais cela peut-être aussi les épaules, les coudes, les genoux, sous les mâchoires, dans la bouche ou même dans les grandes lèvres vaginales.
On ne connaît pas à ce jour, de traitement capable de s’opposer à l’apparition de calcinoses, mais on sait que c’est lié à la sclérodermie et plus particulièrement au défaut d’irrigation ou ischémie.
Ce défaut d’irrigation produit sous la peau de petites zones mal irriguées, dépourvues d’oxygène et où les cellules souffrent. Quand la cellule souffre, elle relargue des protéines qui vont être avides de calcium et aller le pomper et déclencher une calcification à un endroit où il ne devrait pas y en avoir. Normalement, le calcium se met dans les os et dans les dents pour les rendre durs. On n’a pas besoin de calcium sous la peau.
Les sclérodermies ayant ce lit cellule qui relargue des protéines avides de calcium, fabriquent des petits bouts d’os, sous la peau et ce processus de calcification se fait n’importe où. On n’est pas capable aujourd’hui de l’empêcher.
Divers médicaments ont été essayés : les médicaments inhibiteurs calciques, la colchicine, des vasodilatateurs, on a pensé que les bisphosphonates dilatateurs, on a pensé que les bisphosphonates (traitement de l’ostéoporose) pouvaient améliorer les calcinoses, mais cela ne s’est pas vérifié. Différentes recherches dans le cadre du groupe de recherche ont été tentées pour trouver des traitements contre les calcinoses, sans succès.
Des cas de calcinoses ont été soumis à des chirurgiens spécialistes notamment des mains et ceux-ci ont été capables d’opérer en enlevant tout ce qui pouvait être handicapant. C’est une microchirurgie difficile, chirurgie très pointue dans la main pour soulager le patient, en opérant sous microscope et en sculptant les calcinoses, en enlevant ce qui est gênant et en respectant les vaisseaux, les nerfs, les tendons etc. nécessaires au bon fonctionnement de la main.

Y a-t’il des avancées dans l’atteinte cognitive et neurologique de la sclérodermie ?

Les recherches en cours montrent des anomalies psychologiques et des images de leucoaraïose (taches blanches sur l’IRM du cerveau) inhabituellement fréquentes chez les malades sclérodermiques, ce qui fait envisager que les petits vaisseaux du cerveau puissent être touchés. Mais ces résultats préliminaires, en cours de publication, doivent être confirmés. Une partie en a été obtenue grâce à des enquêtes pratiquées aux assemblées générales de l’ASF.

Nous suivons des patients en grand nombre ou en cohorte, sur de longues périodes et il semblerait qu’on ne puisse pas dire qu’il y a association de troubles cognitifs avec la sclérodermie. Ceci est peut-être dû au fait que le système vasculaire du cerveau a une barrière, qui est une barrière vasculaire différente des vasculaires du reste du corps. Il est possible que cette barrière spécifique protège le cerveau.
On ne peut pas dire qu’il y a un lien entre les problèmes de mémoire et la maladie, si ce n’est les problèmes liés à l’âge, au stress, à la dépression…

Mécanisme de la fibrose et essais thérapeutiques ? Est-ce que ce sont les mêmes mécanismes que ce soit une fibrose dermique ou pulmonaire ?

Bien sûr, on espère trouver ne molécule qui puisse enrayer la cascade pathologique qui conduit le fibroblaste, qu’il soit dans la peau ou dans le poumon, à produire trop de collagène. Pour conduire les essais thérapeutiques, toute la difficulté est de trouver des groupes homogène de patients, pour qu’à la fois le groupe traité et le groupe placebo se ressemblent et aient des caractéristiques communes qui permettent de comparer de façon précise le critère de jugement et bien discriminer si le produit à l’étude montre une différence entre 2 groupes. C’est la raison pour laquelle les molécules sont stratifiées avec des cibles sur la peau et des cibles pour le poumon. Idéalement, c’est ce qu’on espérerait. Il y aura peut-être des réflexions sur le positionnement de ces molécules. on aimerait trouver une molécule qui puisse agir sur l’ensemble de ces dérèglements et qui puisse stopper, empêcher que la maladie continue à évoluer sur ces deux domaines. Dans ces essais, si la peau est le critère principal, le poumon est le critère secondaire ou l’inverse.

Autour de la femme

Endométriose et sclérodermie ?

il n’y a aucune relation entre Endométriose et la sclérodermie.

Que faire en cas d’ostéoporose ?

Pour aider au traitement de l’ostéoporose : prendre une ration suffisante de calcium par jour (fromage, eau minérale, laitages), avoir un apport de soleil ou de vitamine D ; dans les cas d’ostéoporose préoccupants, des médicaments modernes efficaces (bisphosphonates) sont de plus en plus utilisés en complément.

Le traitement de l’ostéoporose a fait des progrès majeurs avec l’arrivée des bisphosphonates dont le plus classique est effectivement ACTONEL°. Au bout de 10 ans, on considère souvent que le produit s’est accumulé beaucoup dans les os et qu’on a fait le maximum avec lui. ACLASTA° est un équivalent disponible par voie veineuse qui fait grosso modo la même chose, peut-être intensément. ZOMETA est identique. Tout différent est le denosumab (PROLIA°) qui est un anticorps monoclonal qui agit directement sur les cellules de l’os et non sur la chimie du cristal de calcium. C’est très cher, mais si l’ostéoporose est menaçante avec un risque et une gêne importants, cela peut être justifié.

ACTONEL et ACLASTA sont de la même famille et cette classe ne doit pas être utilisée plus de 5 à 7 ans consécutifs (accumulation néfaste avec risque de fracture sur os trop “dur”). DENOSUMAB est une autre classe, mais il y en a encore plusieurs autres, il faut voir avec un spécialiste de l’os pour étudier l’état osseux actuel (densitométrie et marqueurs sanguins et urinaires).

Lorsque l’on a de l’ostéoporose et des calcinoses, quel traitement doit-on privilégier ? Celui de l’ostoporose ou celui des calcinoses ?

L’ostéoporose est un peu plus présente auprès des patients atteint de sclérodermie que dans le reste de la population. Les facteurs expliquant cela ne sont pas encore très bien compris. Peut-être que certains médicaments tels que les IPP ou les troubles digestifs, pourraient favoriser cela. Une chose est sûre, c’est que les traitements que l’on peut proposer dans l’ostéoporose sont différents de ceux proposer pour les calcinoses, mais il n’a pas été démontré, à ma connaissance, que les traitements de l’ostéoporose aggraveraient les calcinoses. Dans ce cas-la, cela relève d’un médecin rhumatologue (spécialiste des os) qui fera du cas par cas et il adaptera son traitement en fonction de l’historique médical du patient. Il disposera à cet effet de 5 alternatives de traitement et s’il est avéré que l’une d’elle aurait une incidence sur les calcinoses, il pourrait alors changer son traitement

Prothèses mammaires et sclérodermie systémique limitée ?

Le sujet des prothèses mammaires a été le centre d’un débat enflammé depuis vingt ans, concernant le risque de connectivite associé au silicone contenu dans ces prothèses. Effectivement, il est reconnu que l’exposition professionnelle a la poussière de silice (oxyde de silicium) est un facteur promoteur de sclérodermie, et la silicone est un produit chimique dérivé du silicium. Il faut différencier, parmi les prothèses mammaires, celles qui sont un simple sac rempli de sérum physiologique, et celles qui sont remplies d’un gel de silicone. En effet, les premières sont inertes, alors que les secondes laissent sourdre en permanence autour d’elles le gel de silicone d’où des réactions inflammatoires possibles autour de la prothèse. Ces réactions inflammatoires sont parfois responsables d’une “coque” dure et douloureuse qui entoure la prothèse et la rend gênante ; parfois des prothèses ont du être ôtées pour ce motif. Ces prothèses préremplies de gel ont été suspectées de créer ou d’augmenter des connectivites. Les études initiales qui avaient fait suspecter un rôle causal des prothèses mammaires dans la survenue de connectivites et en particulier de sclérodermies étaient mal faites sur le plan de leur méthode. Les études contrôlées qui ont été faites avec une méthode correcte il y a 5 ans ont abouti à des résultats négatifs.

Que faire en cas de sécheresse vaginale ?

La sclérodermie peut entraîner des douleurs vulvaires, soit par sclérose locale, soit surtout par un syndrome sec associé. Ce dernier peut être traité localement. Dans le cas contraire surtout dans un contexte psychologique souvent fragilisé par la maladie, il peut s’agir de vulvodynies, qui peuvent s’apparenter, voire s’associer à des glossodynies , douleurs d’origine nerveuse. Il faut faire authentifier le syndrome sec ou l’atteinte vaginale/vulvaire de sa maladie par un gynécologue. Puis de proposer des lubrifiants (+/- xylocaine visqueuse locale si besoin), vérifier l’absence d’infection (bactérienne, fongique, virale) ; dans le 2° cas de figure, les traitement qui soulagent le mieux ces douleurs  (s’il s’agit de vulvodynie) sont ceux de la fibromyalgie (antidépresseurs à faible dose : laroxyl, anafranil, voire doxepine) ou les antiépileptiques à petite dose : rivotril/neurontin. Par ailleurs, parfois des petits moyens type savon doux (Saforelle), hydratation (dexeryl), peuvent aider. Il est utile également de rechercher une incontinence urinaire qui mérite d’être rééduquée”.

La Colpotrophine° est de l’oestriol, une hormone œstrogène (féminine) qui n’a qu’une action locale sur le petit bassin et l’indication  « sécheresse vaginale » est parfaitement correcte, beaucoup de femmes et pas seulement des sclérodermiques l’utilisent sans problèmes. La mention « contre-indiqué en cas de troubles de la circulation sanguine » est directement issue du principe de précaution, qui amalgame tous les œstrogènes, y compris ceux à forte dose.

Pour la ménopause dans le cadre d’une sclérodermie systémique, quels sont les traitements incompatibles et quelles sont les précautions à prendre ?

Les hormones de traitement de la ménopause sont malheureusement associées à un sur-risque de problèmes de santé qui vont des problèmes artériels (de cœur en particulier) au cancer du sein. Ce sur-risque est faible, mais il est significativement prouvé par les grandes études publiées sur des milliers de femmes aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne ; il concerne aussi bien les hormones œstrogènes que les progestatifs, aussi bien les hormones prises par la bouche que celles délivrées à travers la peau en timbres. Cela étant, dans chaque cas le médecin pèse le rapport entre le risque et le bénéfice de chaque traitement ; et il faut reconnaître que certaines femmes ont beaucoup de bénéfice avec des hormones en termes de moral, d’ostéoporose, de bouffées de chaleur, etc., mais il faut aussi savoir que des traitements alternatifs, non hormonaux, existent pour ces différents problèmes. Le conseil raisonnable est donc de parler franchement avec votre médecin traitant de ces questions, de voir quelle surveillance est à mettre en place, et comment s’adapter aux situations qui peuvent se poser. Je termine en précisant qu’au contraire du lupus, maladie auto-immune où le rôle néfaste sur la maladie des hormones œstrogènes est reconnu, on n’a jamais montré que les hormones sexuelles étaient mauvaises pour la sclérodermie.

Contrairement à d’autre maladies systémiques comme le lupus, la sclérodermie n’est que peu influencée par les hormones sexuelles féminines. Il n’y a donc pas de contre-indication à un traitement hormonal substitutif de la ménopause, si celui-ci est envisagé. Si un traitement est prescrit pour l’ostéoporose, là aussi la sclérodermie ne le contre-indique pas (mais les bisphosphonates per os sont souvent difficiles à tolérer par l’œsophage sclerodermique, et maintenant on tend à les procurer en perfusions intraveineuses espacées jusqu’à une fois par an avec les produits les plus récents)